TRVA

一般社団法人 東京城南地域獣医療推進協会

皮膚科

診療予約

診療は完全予約制です。

予約から診療までの手順
  1. 予約申込み下の診療予約フォームに必要事項をご記入し、電子メールまたはファクスでお送りください。
  2. 予約確定のご連絡当センターより診療確定日のご連絡を差し上げます。
  3. 問診票のご用意下のボタンから問診票をダウンロードし、飼い主様がご記入の上、診察時にご持参ください。
  4. ご来院・診療飼い主様に動物とともに来院、受診して頂きます。
  5. 結果報告当院からご担当の獣医師に診断結果や治療方針をご報告します。
  6. かかりつけ病院でケアかかりつけの獣医師と当センターが連携して診断や治療を続行します。

診療予約

以下の予約フォームの各欄に必要事項をご入力の上、「入力内容の確認」ボタンを押してお送りください。

*印は入力必須項目です。

ご注意
送信ボタンを押す際は1回のみでお願いします。短時間に何度も押すと、システムトラブルにつながる可能性があります。
※送信後、確認メールをご登録のメールアドレスに送信いたします。確認メールが届かない場合はお手数ですが電話でお問い合わせをお願いします。

診察希望日時 日   
その他ご希望日
貴院の情報 紹介病院名* 担当獣医師*
病院電話番号 病院FAX番号
郵便番号
住所
メールアドレス*
飼主様の情報 飼主様のお名前
電話番号
動物の情報 動物の名前 ちゃん
動物種*
その他
品種*
年齢* 歳齢 生年月日
日生
性別 最近の発情
発情周期 偽妊娠
去勢・避妊    日実施
既往歴
現病歴
食餌
スキンケア
イヤーケア
生活の場所
予防歴
電話報告のご希望
※原則として初診時は電話報告を致しますが、ご不要の場合はチェックを入れて下さい。
※電話報告を受けるのにご都合の悪い曜日や時間帯がございましたらご記入下さい。
文書報告の形態とご希望 希望形態:

※原則として毎回文書報告を致しますが、不要の場合は下記にチェックを入れて下さい。
初診時:
再診時(症状や治療方針が変化した時):
ファクスによる診療予約

下記リンクより依頼書をダウンロードの上、プリントアウトし、必要事項をご記入の上、ファクス送信をお願いします。

診療予約申込書ダウンロード(PDFファイル/57KB)

ファクス送信先:03-5760-1213

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