外科手術の診療お申し込み、お問い合わせ

当センターは、完全予約制の紹介診療専門施設です。

診療予約フォーム

・ファクスの場合

専用の依頼書をダウンロードの上、プリントアウトし、必要事項をご記入の上、ファクス送信をお願いします。

診療予約申込書ダウンロード(PDFファイル)

※PDFファイルのご利用には専用ソフト(Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、右のリンクからダウンロードの上ご利用ください。

・予約フォームの場合

以下の欄に必要事項をご入力の上、「入力内容の確認」ボタンを押してお送りください。

ご注意
※カタカナを入力する際は「全角」カタカナでの入力をお願いします。「半角」カタカナは送信トラブルの原因となります。
送信ボタンを押す際は1回のみでお願いします。短時間に何度も押すと、システムトラブルにつながる可能性があります。
※送信後、確認メールをご登録のメールアドレスに送信いたします。確認メールが届かない場合はお手数ですが電話でお問い合わせをお願いします。

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診療科目
貴院の情報 紹介病院名* 病院電話番号*
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休診日 時間外電話番号
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情報
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連絡先
動物の情報 動物の名前 混合ワクチン
動物種  種類 狂犬病ワクチン
年齢 フィラリア予防
性別
診察に
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予約の希望
報告書の
送付方法
病歴/
ヒストリー
主訴
治療歴
(最近行った処置、使用薬剤の種類、用量、治療に対する反応など)
その他/希望事項など