TRVA

一般社団法人 東京城南 地域獣医療推進協会

軟部外科・整形外科

診療予約

診療は完全予約制です。

予約から診療までの手順
  1. 予約申込み下の診療予約フォームに必要事項をご記入し、電子メールまたはファクスでお送りください。
  2. 予約確定のご連絡当センターより診療確定日のご連絡を差し上げます。
  3. ご来院・診療飼い主様に動物とともに来院、受診して頂きます。
  4. 結果報告当院からご担当の獣医師に診断結果や治療方針をご報告します。
  5. かかりつけ病院でケアかかりつけの獣医師と当センターが連携して診断や治療を続行します。

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診療予約

以下の予約フォームの各欄に必要事項をご入力の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。

*印は入力必須項目です。

ご注意
送信ボタンを押す際は1回のみでお願いします。短時間に何度も押すと、システムトラブルにつながる可能性があります。
※送信後、確認メールをご登録のメールアドレスに送信いたします。確認メールが届かない場合はお手数ですが電話でお問い合わせをお願いします。

診療科目
貴院の情報 紹介病院名* 病院電話番号*
担当獣医師* 病院FAX番号
休診日 時間外電話番号
郵便番号  
住所
メールアドレス*
飼主様の情報 飼主様のお名前
連絡先
動物の情報 動物の名前 混合ワクチン
動物種*
種類*
狂犬病ワクチン
年齢 フィラリア予防
性別  
診察に関する希望
予約の希望
報告書の送付方法
病歴/ヒストリー
主訴
治療歴
(最近行った処置、使用薬剤の種類、用量、治療に対する反応など)
その他/希望事項など
ファクスによる診療予約

下記リンクより依頼書をダウンロードの上、プリントアウトし、必要事項をご記入の上、ファクス送信をお願いします。

診療予約申込書ダウンロード(PDFファイル/57KB)

ファクス送信先:03-5760-1213

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