皮膚科診療お申し込み、お問い合わせ

当センターは、完全予約制の紹介診療専門施設です。

診療予約フォーム

・ファクスの場合

専用の依頼書をダウンロードの上、プリントアウトし、必要事項をご記入の上、ファクス送信をお願いします。

診療予約申込書ダウンロード(PDFファイル)

※PDFファイルのご利用には専用ソフト(Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、右のリンクからダウンロードの上ご利用ください。

・予約フォームの場合

以下の欄に必要事項をご入力の上、「入力内容の確認」ボタンを押してお送りください。

ご注意
※カタカナを入力する際は「全角」カタカナでの入力をお願いします。「半角」カタカナは送信トラブルの原因となります。
送信ボタンを押す際は1回のみでお願いします。短時間に何度も押すと、システムトラブルにつながる可能性があります。
※送信後、確認メールをご登録のメールアドレスに送信いたします。確認メールが届かない場合はお手数ですが電話でお問い合わせをお願いします。

*印は入力必須項目です。

診察希望日時 日   その他ご希望日(
貴院の情報 紹介病院名* 担当獣医師*
病院電話番号 病院FAX番号
郵便番号
住所
メールアドレス*
飼主様の
情報
飼主様のお名前
連絡先
動物の情報 動物の名前 ちゃん
動物種 その他 品種
年齢 歳齢 生年月日
日生
性別 最近の発情
発情周期 偽妊娠
去勢・避妊     日実施
既往歴
現病歴
食餌
スキンケア
イヤーケア
生活の場所
予防歴
電話報告のご希望
※原則として初診時は電話報告を致しますが、ご不要の場合はチェックを入れて下さい。
※電話報告を受けるのにご都合の悪い曜日や時間帯がございましたらご記入下さい。
文書報告の形態とご希望 希望形態:

※原則として毎回文書報告を致しますが、不要の場合は下記にチェックを入れて下さい。
初診時:
再診時(症状や治療方針が変化した時):